我科1987年1月—2006年12月收治各種蜂蜇傷26例。其中單蜂蜇傷6例，群蜂蜇傷20例，重度蜂蜇傷導(dǎo)致多臟器功能損傷及衰竭18例，經(jīng)血液凈化治療12例。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1. 1 一般資料 本組男16例，女10例，年齡10~60歲，平均36歲。單蜂蜇傷6例均局限于頭面及四肢暴露部位，群蜂蜇傷20例中18例為重度蜂蜇傷，受傷部位為頭、面、頸、上肢、肩背部、蜇傷創(chuàng)面均達(dá)數(shù)十至數(shù)百處，均在受傷后48 h 內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿、醬油色尿、無(wú)尿、急性腎功能衰竭、肝損傷，肌溶解、溶血等癥狀。12例病人出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、神志恍惚、煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，5例病人出現(xiàn)昏迷，3例病人出現(xiàn)血壓低或休克，全部重癥病人均出現(xiàn)顯著肝功能異常，肝酶譜、肌酶譜及心肌酶譜增高，6例出現(xiàn)血小板減少。
1.2 治療方法 （1）單蜂蜇傷：季德勝蛇藥片+醋或水調(diào)和后涂于創(chuàng)面，口服季德勝蛇藥片及抗過敏治療。（2）群蜂重度蜂蜇傷病人均給予綜合治療，包括：①局部創(chuàng)面處理。②抗過敏，給予小劑量激素。③抗感染。④糾正水電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒。⑤營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充新鮮血漿及蛋白，必要時(shí)補(bǔ)充血小板。⑥堿化尿液。⑦預(yù)防及治療消化道出血。⑧保肝利膽。⑨強(qiáng)心、利尿。⑩血液凈化；12例采用血液凈化治療，其中單純血液透析4例，連續(xù)性血液濾過5例，血液灌流加血液濾過3例。
1. 3 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）痊愈：臨床癥狀消失、肝腎功能正常，尿常規(guī)正常。（2）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀消失，脫離透析、腎功能尿常規(guī)未恢復(fù)正常。（3）有效：臨床癥狀改善，腎功能尿常規(guī)未恢復(fù)、維持血透治療。（4）無(wú)效死亡。
1. 4 結(jié)果 痊愈16例，好轉(zhuǎn)6例，死亡4例（均死于重度腎功能衰竭，中毒性腦病，多臟器功能衰竭）。
2 討論
2.1 蜂毒對(duì)人體的主要損害 包括：（1）蜂毒直接作用：神經(jīng)毒素造成中樞及周圍神經(jīng)損傷、頭痛、頭暈、昏迷、衰竭、麻木等；溶血毒素致溶血反應(yīng)，凝血障礙，橫紋肌溶解；蜂毒致臟器損傷如肝衰、腎衰、心衰、肺水腫、腦水腫。(2)蜂毒致過敏反應(yīng)，包括Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，喉頭水腫，肺水腫，過敏性休克；Ⅲ型過敏反應(yīng)：血清病樣反應(yīng)及腎損害、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)病、淋巴結(jié)腫大[1]。(3)蜂毒繼發(fā)性損害，血紅蛋白、肌紅蛋白致急性腎小管壞死，細(xì)胞損害致全身炎癥反應(yīng)綜合征，多臟器功能衰竭，繼發(fā)性感染等。
2.2 重度蜂蜇傷時(shí)體內(nèi)毒性物質(zhì) 包括：(1)蜂毒成份：主要是生物胺類（如組胺、5 羥色胺、多肽、血清毒等）；酶類（如磷脂酶、透明質(zhì)酸酶、蛋白酶類）[2]。(2)代謝毒素：尿素氮、肌酐、尿酶、酚類、胍類、膽紅素類等。(3)組織破壞產(chǎn)生毒素血紅蛋白、肌紅蛋白[3]。(4)免疫活性物質(zhì)、炎性介質(zhì)、免疫球蛋白、免疫復(fù)合物、細(xì)胞因子等。
2.3 蜂蜇傷致死的原因 群蜂蜇傷多屬臨床重癥，來(lái)勢(shì)兇猛，死亡率極高。如不及時(shí)治療，常可在幾天內(nèi)死亡。主要致死原因：（1）溶血毒素引起溶血及肌溶解致急性腎衰竭。（2）神經(jīng)毒素致腦水腫，中毒性腦病。（3）蜂毒引起喉頭水腫、肺水腫、過敏性休克。(4)群蜂蜇傷致嚴(yán)重多臟器損傷及功能衰竭。（5）大面積創(chuàng)面感染致敗血癥。
2.4 群蜂蜇傷搶救的關(guān)鍵
（1）蜂蜇傷創(chuàng)面處理：應(yīng)盡可能暴露創(chuàng)面、蜜蜂蜇傷可用5%~10%碳酸氫鈉溶液，肥皂水或3%氨水洗滌。黃蜂蜇傷可用稀醋酸或食醋洗滌。局部用季德勝蛇藥片加溫水調(diào)和后外涂。也可用鮮馬齒莧、小薊、蒲公英、紫花地丁、景天三七、半邊蓮搗爛，局部濕敷[4]，可有去毒止癢作用。
（2）過敏性休克的處理及激素的使用：出現(xiàn)過敏性休克時(shí)，首先給予1%腎上腺素0.3~0.5 ml 肌內(nèi)或皮下注射，如5~10 min 后血壓無(wú)回升跡象，可重復(fù)1次；第二， 給予糖皮質(zhì)激素及抗過敏藥物，可起到抗炎、抗過敏、減輕氣道水腫，減少遲發(fā)性炎癥作用；第三，出現(xiàn)憋氣、哮喘、喉頭水腫或音啞者，可給予異丙腎上腺素，舒喘靈氣霧吸入或給予喘息定10 mg 舌下含服[5]；同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容，抗休克處理。對(duì)于群蜂蜇傷病人，早期應(yīng)靜脈給予琥珀酸氫可的松100~200 mg 或地塞米松5~10 mg 共3~5 d，既可治療毒蜂致人體產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)，又可提高人體對(duì)各種毒素的耐受性，減輕炎癥反應(yīng)。
（3）積極治療溶血、肌溶解所致的急性腎功能衰竭，由于蜂蜇傷后嚴(yán)重的溶血、肌溶解、少尿，血BUN、Cr急速上升，出現(xiàn)高鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。加之肝臟、心肌急性損傷。全身呈現(xiàn)急性炎癥狀態(tài)。患者心血管系統(tǒng)極不穩(wěn)定。搶救生命最佳選擇是采用連續(xù)性血液濾過治療，有效的清除毒素。 清除水份， 糾正高鉀、 低鈉狀態(tài)。 補(bǔ)充血漿蛋白、 改善營(yíng)養(yǎng)、 提高機(jī)體抵抗力。我們進(jìn)行8例CRRT治療，均在短期內(nèi)改善了患者的狀態(tài)，保證了內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 為其他治療建立了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。 方法是： 采用AV600S型血濾器， 血管通路均采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈插入單針雙腔導(dǎo)管， 血流量100~150 ml/min，置換量2 000~3 000 ml/h，低分子肝素鈉抗凝，血濾時(shí)間10~24 h，病情穩(wěn)定后改為血液透析至腎功能恢復(fù)。
（4）強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持：因重癥蜂蜇傷病人往往病情極危重，處于高分解代謝狀態(tài)。積極的補(bǔ)充膠體改善機(jī)體狀態(tài)極為重要。我們?cè)趽尵鹊脑缙诿刻煅a(bǔ)充400~600 ml 血漿，對(duì)于血小板減少者必要時(shí)補(bǔ)充血小板，保證血濾及血透的正常進(jìn)行。
（5）護(hù)肝、利膽，蜂蜇傷早期肝損傷很重，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶可達(dá)1 000~2 000 U 以上，黃疸指數(shù)顯著增高，皮膚黃染，我們采取的護(hù)肝利膽措施：第一組：10%葡萄糖注射液250 ml＋肌苷0.5 g＋復(fù)方甘草甜素60 ml＋清開靈30 ml，復(fù)方甘草甜素具有抑制免疫反應(yīng)致肝損傷的作用，而清開靈可清熱舒肝利膽。第二組：5%葡萄糖100 ml＋硫普羅寧0.3 g，針對(duì)性治療藥物及毒物所致的肝損傷。經(jīng)以上治療肝功能均在7~10 d 降至正常。
（6）防止消化道出血，消化道出血是重癥蜂蜇傷病人嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，應(yīng)積極預(yù)防及治療。給予奧美拉唑或雷尼替丁靜滴。一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)給予止血藥及輸血。
（7）治療其他并發(fā)癥如心衰、心律失常、感染。
3 治療
1．被蜜蜂蜇傷者，可以用3％氨水、5％碳酸氫鈉溶液、肥皂水等弱堿性溶液沖洗傷口；被胡蜂蜇傷者，則可用食醋等弱酸性溶液沖洗，以中和毒素；也可用2％碘酊或清涼油涂搽蜇傷處。
2．中、重度患者需要口服季德勝蛇藥片，4片／次，3次／日，連服3日。
3．皮膚出現(xiàn)類似蕁麻疹癥狀者，可口服苯海拉明50mg／次，3次／日；或氯苯那敏8mg／次，3次／日。
4．胃腸痙攣者，可肌內(nèi)注射阿托品1mg，再根據(jù)病情2—4小時(shí)后重復(fù)注射1次。
5．出現(xiàn)支氣管痙攣者，可用0．1％腎上腺素1mg皮下注射，或氨茶堿0．25g深部肌內(nèi)注射，以后視病情減量或改為口服。
6．頭痛者可口服去痛片等對(duì)癥處理。煩躁不安者，可口服或肌注地西泮，也可肌內(nèi)注射苯巴比妥0．1—0．2g／次。
7．抗過敏出現(xiàn)過敏反應(yīng)者，應(yīng)迅速用腎上腺皮質(zhì)激素和抗組胺藥物靜脈注射，必要時(shí)15—20分鐘可重復(fù)使用。
8．如出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降等，可以參照毒蛇咬傷出現(xiàn)類似癥狀時(shí)的處理。
9．對(duì)群蜂蜇傷或傷口已有化膿跡象者，應(yīng)加用抗菌藥物。
10．注意事項(xiàng)是對(duì)中毒嚴(yán)重者，應(yīng)盡快送醫(yī)院實(shí)施系統(tǒng)的治療。