現(xiàn)代社會是一個風(fēng)險無處不在的社會,工傷事故就是其中的一種風(fēng)險結(jié)果,如何對遭受工傷者進行救濟是一個勞動保障法和侵權(quán)賠償法共同關(guān)注的話題,工傷賠償請求權(quán)和侵權(quán)民事賠償請求權(quán)的競合是處理工傷事故時常見的問題。本文是小編為大家整理的工傷賠償申請報告范文，僅供參考。

工傷賠償申請報告范文篇一：

申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：尹卯文

20xx年x月x日

工傷賠償申請報告范文篇二：

申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

電 話：××××××××

被申請人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

電 話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會

申請人：

年 月 日

工傷賠償申請報告范文篇三：

申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

電 話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

事實及理由：

xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【2010】第30440號)。年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第 號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：X

20xx年x月x日

附件：

1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份;

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份;

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復(fù)印件一份

工傷賠償申請報告范文篇四：

南昌市人力資源和社會保障局：

申請人：羅金妹，女，漢族，出生于1966年2月1日;新建縣人，文盲。現(xiàn)住新建縣聯(lián)圩鎮(zhèn)路司口村，聯(lián)系電話：13576088972。 被申請人：南昌市三鑫洗滌有限公司

法定代表人：涂懷貴，聯(lián)系電話：13803535071。

營業(yè)地址：新建縣長堎鎮(zhèn)興國路806號。

申請事項：要求認定我于年5月30日在被申請人車間受傷為工傷。

事實和理由：我于年2月份開始在南昌市三鑫洗滌有限公司上班，工作職責(zé)是將機器洗好的衣被進行整理且進行衛(wèi)生清洗。

年5月30日上午9時許，我在廠里的洗衣車間進行清理衣被工作時，被廠里管理員臨時指派爬上自動折被洗衣機進行清洗工作，當(dāng)時我還特意叮囑管理員注意不要開動機器，否則打到了人就不得了的。但當(dāng)我爬上洗衣機工作時，一會兒該機器突然啟動致使我的右手整個被機器轉(zhuǎn)筒卷入，我當(dāng)時就嚴重受傷，流血不止，廠方法定代表人涂懷貴見此當(dāng)即報“110”求救，接警后新建縣公安局北郊派出所即呼叫120急救車將我送入江西華仁手足外科醫(yī)院并住院治療35天，診斷為右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神經(jīng)損傷、右上臂皮膚裂傷和右上肢皮膚軟組織挫傷。后經(jīng)司法機構(gòu)鑒定，我構(gòu)成七級傷殘。

出院后我多次要求廠方就我的工傷問題賠償經(jīng)濟損失，但廠方總是敷衍塞責(zé)，無奈之下我只有先申請工傷認定再要求勞動仲裁以維護自己合法權(quán)益，據(jù)此，根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷 。

申請人：羅金妹

20xx年x月x日
 

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